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Leisten- und Schenkelbrüche

Bei einem Leistenbruch (auch Leistenhernie genannt) kommt es durch eine vergrößerte Öffnung des Leistenkanals bzw. der Bauchdecke zum Austreten von Eingeweideteilen. Schätzungsweise sind 5-10% der gesamten Bevölkerung von einem Leistenbruch betroffen, hiervon sind ca. 90% Männer. Es werden angeborene von erworbenen Leistenbrüchen unterschieden. Erworbene Brüche entstehen im Verlauf der Jahre und treten bei Patienten mit einer angeborenen Schwachstelle der Leiste vermehrt auf. Eine längerdauernde Druckerhöhung im Bauchraum kann dann das Auftreten des eigentlichen Bruches begünstigen.

Die Bauchdecke ist im Leistenbereich durch den Ansatz verschiedener Muskeln und Sehnenstrukturen an das knöcherne Becken und dem gleichzeitigen Austritt natürlicher Elemente (Samenstrang, Gefäße, Nerven) aus dem Bauchraum komplex gestaltet. So ist zu verstehen, dass es Leistenbrüche gibt, die bei Männern in den Hodensack reichen und deren Austrittspforte der natürlich vorkommende Leistenkanal ist: sie sind üblicherweise angeboren und wir nennen sie „indirekte Brüche“. Es gibt aber auch Leistenbrüche die nicht durch den Leistenkanal austreten, sondern durch eine Ausdünnung der Muskulatur verursacht sind: sie entstehen im Zeitverlauf und wir nennen sie „direkte Brüche“. Eine dritte Gruppe bilden Patienten (vermehrt Frauen) mit sogenannten Schenkelbrüchen, wobei das Besondere in diesen Fällen der in den Oberschenkel ausstrahlende Schmerz ist: Schenkelbrüche treten unterhalb des Leistenbandes auf.

Neuerdings ist eine zusätzliche Gruppe von Patienten hinzugekommen – überwiegend aus dem Bereich des Leistungssports: die sogenannte „weiche Leiste“. Bei diesen Patienten besteht kein wirklicher Bruch, allerdings treten durch die übermäßige körperliche Aktivität Beschwerden auf, die denen eines Leistenbruches ähneln. Es ist zu betonen, dass nach aktuellem Wissensstand Hernien nicht mehr nur als „mechanische Krankheit“ sondern auch als „systemische Erkrankung“ gesehen werden. Das Vorhandensein eines schwachen Bindegewebes rückt bei diesen Patienten zunehmend in den Vordergrund.

In den meisten Fällen kann in Anhängigkeit der Beschwerden und des Befundes eine Operationsindikation gegeben sein. An der Chirurgischen Klinik I des Universitätsklinikums Würzburg bieten wir Patienten mit einem Leisten- oder Schenkelbruch ein differenziertes Therapiekonzept an, bei dem verschiedene Überlegungen einbezogen werden. Es ist ein individuelles, „maßgeschneidertes Konzept“. Die einzelnen Operationstechniken werden im Nachfolgenden dargestellt.

Operation nach Shouldice

Edward Earle Shouldice - Klicken Sie auf das Bild, um mehr über Shouldice zu erfahren

Dieses Verfahren hat sich in den letzten Jahrzehnten als sehr zuverlässig erwiesen. Das Prinzip besteht in der mehrfachen Nahtverstärkung der Hinterwand des Leistenkanals und findet besonders bei jungen Patienten mit angeborenen, indirekten Leistenbrüchen seine Anwendung. Mit einer Rezidivrate von ca. 1-6% kann dieser Eingriff auch in lokaler Betäubung ambulant durchgeführt werden. Da diese indirekten Leistenbrüche angeboren sind und nicht ein über Jahre entstandener Defekt bei bestehender Schwachstelle sind, reicht es aus, ein langfristig stabiles Operationsergebnis durch Naht ohne Verwendung von verstärkenden Kunststoffnetzen zu erreichen. Wir empfehlen diese Operation vor allem jüngeren Patienten und Sportlern.

Operation nach Lichtenstein

Irving Lester Lichtenstein - Klicken Sie auf das Bild, um mehr über Lichtenstein zu erfahren

Bei diesem Verfahren wird die Leiste durch ein Kunststoffnetz verstärkt. Der Zugang erfolgt über einen Leistenschnitt. Auch dieses Verfahren kann bei einzelnen Patienten in lokaler Betäubung gemacht werden. Das besondere dieses Verfahrens ist, dass das Netz ohne Spannung eingenäht wird und die Patienten somit über wenig Schmerzen trotz frühzeitiger Belastung klagen. Die Rezidivrate ist vergleichbar mit der Nahttechnik (1-5%). Wir empfehlen dieses Verfahren allen Patienten mit großen Leistenbrüchen sowie älteren Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko. Besonders Patienten unter chronischer Blutverdünnungstherapie (z.B. Marcumar oder ASS) oder bekannten Gerinnungsstörungen profitieren hier von der Möglichkeit einer Drainageneinlage. Bei einzelnen Patienten kann auch die Indikation zur Durchtrennung der Nerven der Leistenregion gegeben sein, um ein langfristig besseres Ergebnis zu erzielen.

TEP (Total Extraperitoneale Patchplastik)

Es handelt sich hier um eine endoskopische Technik („Schlüsselloch“-Chirurgie), bei der über kleine Hautschnitte die Muskelschichten vom Bauchfell gelöst werden und als Verstärkung ein Kunststoffnetz eingelegt wird. Dabei erfolgt keine Eröffnung des Bauchraumes (extraperitoneal). Über diesen Zugangsweg können sowohl die linke als auch die rechte Seiten versorgt werden. Diese Technik weist eine sehr geringe Rezidivrate (ca. 1-3%) auf. In sehr seltenen Fällen können chronischen Schmerzen auftreten. Die Indikation stellen wir bei jungen Patienten (30-40 Jahre), die beruflich oder sportlich sehr aktiv sind und direkte oder indirekte Leistenbrüche haben. Auch bei Patientinnen mit Schenkelbrüchen ist die TEP eine gute Alternative. Normalerweise kann der Patient nach wenigen Tagen wieder in sein Arbeitsumfeld integriert werden.

TAPP (Trans-Abdominelle Patch-Plastik)

Es handelt es sich um eine endoskopische („Schlüsselloch“-Chirurgie) Technik. Der Zugang erfolgt über kleine Hautschnitte, der Bauchraum wird mit Luft aufgeblasen (transabdominell). Bei dieser Technik kann bei einseitigen Hernien gleichzeitig die Gegenseite beurteilt werden. Im Falle eines eingeklemmten Bruches (Darmschlinge) kann in gleicher Sitzung die Durchblutung des Darmes kontrolliert werden. Die TAPP ermöglicht eine sehr sichere Versorgung. In 1-3% kann es zu einem Rezidiv kommen. Auch bei dieser Methode können in sehr seltenen Fällen chronische Schmerzen auftreten. Die Indikationsstellung empfehlen wir bei Patienten ab 30-40 Jahren, die beruflich und sportlich sehr aktiv sind und ein- oder zweiseitige direkte oder indirekte Brüche haben. Bei Patientinnen mit Schenkelbrüchen ist die TAPP eine gute Möglichkeit. Normalerweise ist der Patient nach wenigen Tagen wieder voll belastbar.

Bei Vorhandensein eines Rezidivs ergibt sich die Wahl der idealen Operationstechnik aus dem vorausgegangenen Eingriff. War die Erstoperation über einen offenen Zugang durchgeführt worden (Shouldice oder Lichtenstein, zum Beispiel), soll gemäß den Leitlinien das Rezidiv über den endoskopischen Weg erfolgen (TAPP oder TEP). War die Erstoperation endoskopisch erfolgt, soll gemäß den Leitlinien ein offener Zugang mit Netzeinpflanzung zur Behandlung des Rezidivs erfolgen (Lichtenstein).

Gerne beraten wir Sie in einem persönlichen Gespräch über die Vor- und Nachteile aller Verfahren.

Narbenbrüche (auch Narbenhernien genannt)

Narbenbrüche entstehen bei bis zu 15% aller Patienten die in der Vergangenheit einem größeren oder auch kleineren Bauchschnitt unterzogen worden sind. Meistens tritt der Narbenbruch innerhalb der ersten 5 Jahre nach einer Operation auf, in höherem Alter kann diese auch später noch auffallen. In Deutschland beträgt die geschätzte Zahl neu aufgetretener Narbenbrüche 70.000-100.000 jährlich, wobei davon ca. 30% eine Behandlung benötigen. Besonders betroffen sind Männer, Patienten, die älter als 45 Jahren sind und Patienten mit mehreren Voroperationen des Bauches. Übergewichtige Menschen (BMI >25) und Raucher sind ebenfalls gefährdeter. Ein wichtiger Risikofaktor ist weiterhin eine angeborene Bindegewebsschwäche.

Es gibt auch Bauchwandbrüche, die nicht auf Narben zurück zu führen sind, zum Beispiel angeborene Nabelbrüche oder die sehr schmerzhaften kleinen Brüche in der Mittellinie des Bauches, sogenannten epigastrischen Brüche. Patienten mit CAPD-Kathetern oder mit einer Leberzirrhose, haben ein höheres Risiko im Verlauf mehrerer Jahre Nabelbrüche zu bilden.

Die Symptome der Narbenbrüche sind sehr unterschiedlich und reichen von völliger Beschwerdefreiheit über eine kosmetische Beeinträchtigung, Bewegungseinschränkung oder Schmerzen bis hin zur Durchblutungsstörung eines eingeklemmten Darmanteiles. Letztere Situation tritt bei 6-15% der Patienten auf und erfordert eine notfallmäßige Operation. Bei einem Narbenbruch wird die Bruchpforte vom Bruchsack unterschieden. Von besonderer Bedeutung ist die Bruchpforte. Kleine Lücken weisen ein hohes Risiko auf, dass ausgetretener Darm nicht mehr durchblutet wird und sind damit gefährlicher als große Lücken. Andererseits kann ein sehr großer Bruchsack eine Operation erschweren, denn das Ziel der Operation ist die Wiederherstellung der Haltestruktur der Bauchdecke (die Anatomie).

Grundsätzlich sollte bei einem Narbenbruch eine Operationsindikation erwogen werden. Beeinträchtigung des Patienten durch Schmerzen oder Bewegungseinschränkung, Verlagerung von Darmschlingen aus der Leibeshöhle und vor allem Komplikationen sind bei einer Operationsplanung zu berücksichtigen. Ohne Zweifel ist ein Darmverschluss mit nachfolgender Durchblutungsstörung ein Notfall. Der Patient bemerkt dies durch einen zunehmend geblähten Bauch. Es können keine Winde mehr abgehen und der Stuhlabgang kann nicht mehr erfolgen. Es treten womöglich starke Schmerzen im Bereich des meist neu geröteten und verhärteten Bruchsacks auf. In dieser Situation sollte der Patient dringend einen Arzt aufsuchen. Es sei darauf hingewiesen, dass gerade das Tragen von Bruchbändern eine solche gefährliche Situation verursachen kann. Unbemerkt herausgetretener Darm kann gegen die Bauchdecke geklemmt werden. Wir raten grundsätzlich vom Tragen jeglicher Bruchbänder ab.

An der Chirurgischen Klinik I des Universitätsklinikums Würzburg beschäftigen wir uns seit vielen Jahren mit dem Thema der Narbenbruch-Operationen. So haben wir ein differenziertes Konzept ausgearbeitet und berücksichtigen zur Operationsplanung die individuellen Eigenschaften und Befunde des Patienten. In Abhängigkeit der Befunde empfehlen wir den offenen Zugang (Bauchschnitt) oder den laparoskopischen Zugang (Bauchspiegelung, auch als „Schlüsselloch“-Chirurgie bekannt). In den meisten Fällen muss ein verstärkendes Kunststoffnetz eingebracht werden. Grund dafür ist, dass bei den meisten Patienten die oben genannten Risikofaktoren die Ursache des Narbenbruches sind und somit eine Verstärkung der patienteneigenen „schwachen Biologie“ notwendig ist. Mittlerweile zeigen die Daten vieler Studien, dass das Einbringen eines Kunststoffnetzes die Langzeitergebnisse deutlich verbessert.

Wir beraten Sie sehr gerne persönlich über ein individuelles und für Sie maßgeschneidertes Operationskonzept.

Zwerchfellbrüche (Morgagni und Larrey Hernien)

Zwerchfellbrüche sind meistens angeborene Lücken zwischen dem Zwerchfell und dem Brustkörper, und treten meistens hinter dem Brustbein auf. Sie können aber auch als Folge der Drainageausleitung nach Herzoperationen ober Teilentfernung des Brustbeins auftreten. Dadurch kann es zu einer Verlagerung kleinerer oder größerer Anteile an Darmschlingen, Magen und großes Netz in den Brustkorb kommen. Frauen sind häufiger davon betroffen als Männer. Meistens haben Patienten mit Zwerchfellbrüchen keine Beschwerden, so dass die Diagnose oft im späteren Alter, meistens nach einer Röntgenaufnahme der Lungen, gestellt wird. Obwohl Zwerchfellhernien wenige Beschwerden machen, besteht die Indikation zur Operation wegen der Gefahr der Einklemmung, der Funktionsstörung des Magen-Darmtraktes und wegen der Verdrängung des Herzens und der Lungen. Operationen von Zwerchfellhernien werden üblicherweise minimalinvasiv durchgeführt. Wichtig ist, dass die Bauchorgane aus der Brusthöhle zurückverlegt werden und die Bruchlücke mit einem Kunststoff-Netz verschlossen wird. Wir wenden bei dieser Operation eine besonders schonende Technik der Netz-Befestigung an. Gerne beraten wir Sie persönlich zur Operationsindikation und Erfolgsaussichten. Einen Termin für die Sprechstunde bekommen Sie unter Tel. 0931 201 39999.

Bauchwandbrüche an künstlichen Darmausgängen (Parastomale Hernien und Stoma-Prolaps)

Die parastomale Hernie ist eine Besonderheit unter den Bauchwandbrüchen, da sie eigentlich weder ein angeborener Bruch noch eine Narbenhernie ist. Bei den meisten Bauchwandbrüchen besteht die Operations-Strategie darin, die Bruchlücke zu verschließen. Die Parastomale Hernie ist jedoch eine künstliche Öffnung an der Bauchdecke, die den Austritt eines Darmabschnittes ermöglicht. Meistens ist der Darm verschlossen, mehrmals täglich eröffnet er sich jedoch um sich zu entleeren. So muss bei der Parastomalen Hernie der freie Durchtritt des künstlichen Darmausgangs gewährleistet sein. Eine zweite Besonderheit der parastomalen Hernie ist, dass es kaum zwei gleiche Hernien gibt, denn bei der Anlage-Operation des künstlichen Darmausgangs ist die Wahl der Lokalistation eines Stomas durch vielfältige Faktoren beeinflusst: die Beschaffenheit und Verlauf der Bauchmuskulatur, die Qualität der umgebenden Haut, der Verlauf der Hautfalten, die Gürtellinie und die knöchernen Strukturen. Daher muss nicht jede parastomale Hernie operiert werden. Wir empfehlen die Operation bei chronischen Hautproblemen (Dermatitis), bei Bauchschmerzen und Beschwerden die auf das Stoma zurück zu führen sind, bei Problemen der Stromversorgung, bei Größenzunahme der Hernie, wenn es im Bruchsack zu einem Passage-Hindernis der Darmentleerung kommt oder bei Notfällen (Darmverschluss oder Darmdurchbruch im Bruchsack).

Als Operationsmethode bevorzugen wir die minimalinvasive Technik (Laparoskopie), da sie für die meistens mehrfach voroperierte Bauchdecke am schonendsten ist. Wichtig ist, dass bei diesem Eingriff oft die Lösung von Verwachsungen des Darmes durchgeführt werden muss. Da das Loch der Bauchdecke, durch das der Darm austritt, verbleiben muss, strecken wir den Darm zurück in den Bauch hinein und befestigen ihn mit einem speziellen beschichteten runden Netz, indem wir einen Tunnel bilden, durch den der Darm vor dem Austritt zur Seite hin geschient wird. Erfahrungsgemäß lässt sich auf diese Weise ein guter Kompromiss zwischen dem Erhalten der Darmpassage und dem sicherem Verschluss der Hernie erreichen. Ein ähnliches Vorgehen wenden wir auch bei Stoma-Prolaps an.

Aufgrund unserer langjährigen Erfahrung mit parastomalen Hernien und Stoma-Prolaps, haben wir auch Patienten die wir gemeinsam mit unserer Stoma-Therapeutin begleiten, bei denen der richtige Zeitpunkt für eine Operation noch nicht gegeben ist. Gerne beraten wir Sie persönlich zu idealen Zeitpunkt der Operation, zum Management der Hernie und zum Verhalten während der Beobachtungszeit.

Einen Termin für die Sprechstunde oder zur Beratung durch die Stoma-Therapeutin bekommen Sie unter Tel. 0931 201 39999.

Universitätsklinikum Würzburg
Chirurgische Klinik & Poliklinik
Zentrum Operative Medizin
Oberdürrbacher Str. 6
D-97080 Würzburg
Zentrales Patientenmanagement:
Tel: (0931) 201 39999

Fax: (0931) 201 39994
Email: zpm@chirurgie.uni-wuerzburg.de