Startseite
Mitarbeiter
Patienten
Zuweiser
Studium
Forschung
Aktuelles
Internes
Sie befinden sich hier: Patienten > Krebserkrankungen > Dickdarm & Mastdarm

Dickdarm- & Mastdarmkrebs

Kolorektale Karzinome sind in Deutschland die zweithäufigste Todesursache aller Tumorerkrankungen. Die Inzidenz liegt in Deutschland bei über 70.000 pro Jahr mit steigender Tendenz. Frauen erkranken häufiger (30.000 pro Jahr) an einem kolorektalen Karzinom als Männer (27.000 pro Jahr). Geschlechtsunabhängig sind die kolorektalen Karzinome die zweithäufigste Malignomerkrankungen in Deutschland, bei Frauen sind sie nach dem Mammakarzinom die zweithäufigste Tumorerkrankung, bei Männern stehen sie nach dem Prostata- und Bronchialkarzinom an dritter Stelle. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei Männern bei 67 Jahren, bei Frauen bei 72 Jahren.

Die Mortalität in Deutschland wird bei Männern mit 30-35/100.000 angegeben, bei Frauen mit 20-25/100.000. Grundsätzlich liegt das Risiko, an einem kolorektalen Karzinom zu erkranken bei 4-6% und an dieser Erkrankung zu sterben bei 2,5-3%. In jüngerer Zeit konnten insbesondere in Bezug auf die Behandlung des Rektumkarzinoms durch stadiengerechte Therapiestrategien mit multimodalen Konzepten gute Fortschritte erzielt werden. Hierfür essentiell ist ein gutes präoperative Staging, die Qualität der chirurgisch-onkologischen Resektion und einer adäquaten Nachbehandlung bzw. Nachsorge.

Die Früherkennung ist wichtig - Prävention ist besser!

Es gibt derzeit keine sicheren Daten zur wirksamen Prävention des kolorektalen Karzinoms durch Mikronährstoffe und Medikamente. Die Supplementation von Kalzium, Magnesium,Betacarotin, Vitamin C, Vitamin D, Vitamin E, Folsäure und Selen kann daher nicht empfohlen werden. Kolonkarzinome entstehen zu mehr als 90 % aus Adenomen, die als Präkanzerosen gelten. Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung weisen bis zu 7 % der Adenome bereits hochgradige Dysplasien auf, bei 3 % bis 5 % besteht ein invasives Karzinom.

Um die kolorektalen Karzinome frühzeitig zu erkennen, sind Krebsvorsorgeuntersuchungen angezeigt. Dabei gilt die Koloskopie als unbestrittener Goldstandard. Ihre Sensitivität für das Aufspüren von Adenomen oder Kolonkarzinomen liegt bei über 90 %, ihre Spezifität beträgt fast 100 %. Auch die Effektivität der Sigmoidoskopie als Screeningmethode ist gesichert. Allerdings können nicht alle Darmabschnitte eingesehen werden. Gesetzlich Versicherte mit durchschnittlichem Darmkrebsrisiko, d.h. mit leerer Familienanamnese für Darmkrebs bzw. ohne bekannte Polypen bzw. Adenome, haben ab dem vollendeten 55. Lebensjahr Anspruch auf eine Vorsorgekoloskopie. Diese kann bei unauffälligem Befund nach zehn Jahren wiederholt werden. Bei besonders gefährdeten Personengruppen – solche mit familiärem Risiko, Anlageträger für ein hereditäres kolorektales Karzinom, Patienten mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung – bestehen keine Einschränkungen hinsichtlich der Kassenleistung. Nach den Daten des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung nimmt allerdings nur ein Bruchteil der Berechtigten die Vorsorgekoloskopie wahr.

Prinzipiell kann die Suche nach okkultem Blut im Stuhl mit dem herkömmlichen Guajak-Test, aber auch mit immunologischen Verfahren erfolgen.

Behandlungsstrategie beim Kolonkarzinom

Für das Kolonkarzinom gibt es keine neoadjuvanten Therapieansätze, so dass zunächst eine lokale Radikalität anzustreben ist. Dies gilt auch für lokal fortgeschrittene Tumore und bei Fernmetastasen, bei diffuser Peritonealkarzinose muss individuell entschieden werden. Liegt jedoch eine ausgeprägte Metastasenleber vor und ist der Primärtumor sicher asymptomatisch, sollte auf die unmittelbare Operation des Primärtumors aufgrund der erhöhten postoperatvien Letalität und des Zeitverlustes für eine dringliche systematische Chemotherapie zugunsten der primären Chemotherapie verzichtet werden. Nach spätestens drei Zyklen Chemotherapie sollte jedoch die Operationsindikation des Primärtumors erneut diskutiert werden.

Operation beim Kolonkarzinom

Kolonkarzinome wachsen vorwiegend zirkulär und metastasieren zunächst in die perikolischen Lymphknoten. Wäre vom intramuralen Tumorwachstum her ein Sicherheitsabstand von 2 cm ausreichend, so reicht das regionäre Lymphabflussgebiet über diesen Bereich hinaus. Lymphknotenmetastasen breiten sich dabei entlang des versorgenden Arterie aus. Daher wird das Ausmaß der Darmresektion durch die Resektion der versorgenden Gefäße vorgegeben. Liegt ein Primärtumor zwischen zwei zentralen Gefäßen, müssen aufgrund des bidirektionalen Lymphabflusses beide zentral abgesetzt werden. Das Resektionsausmaß orientiert sich damit am Versorgungsgebiet der durchtrennten Gefäße.

Behandlungsstrategie beim Rektumkarzinom

Das Vorgehen ist der Abbildung 1 zu entnehmen. Die Resektion synchroner Fernmetastasen kann einzeitig oder zweizeitig erfolgen, entscheidend ist die lokoregionale R0-Resektion. Auch Notfalloperationen (stenosierender Tumor mit Ileus / Darmperforation) sind streng nach den onkologischen Kriterien wie beim elektiven Eingriff durchzuführen.

Therapie des Rektumkarzinoms

Als Operationsverfahren kommen je nach Tumorlokalisation, Tiefeninfiltration und Sphinkterfunktion die (tiefe) anteriore Rektumresektion (TAR oder AR), die abdomino-perineale Rektumexstirpation (RE) und die intersphinktäre Rektumresektion (auch als abdomino-peranale Rektumresektion bezeichnet) in Betracht.

Beim Rektum erfolgt aus dem oberen Teil der Lymphabfluss überwiegend entlang der A. rectalis sup. und der A. mesenterica inferior. Ein Abfluss aus dem unteren Teil des Rektums über die Aa. iliacae internae zu den paraaortalen Lymphknoten wird kontrovers diskutiert. Als Sicherheitsabstand werden beim Rektumkarzinom aboral 5cm in situ mit partieller mesorektaler Exzision bei Tumoren im oberen Rektumdrittel gefordert und in Abhängigkeit vom histologischen Grading mindestens 2cm bei Tumoren im mittleren und unteren Drittel, hier mit totaler Mesorektumexzision (TME).

Adjuvante Therapie des Kolonkarzinoms

Die Voraussetzungen für die Durchführung einer adjuvanten Chemotherapie sind die R0-Resektion des Primärtumors, sowie das Vorliegen der pathohistologischen Stadieneinteilung. Bei Patienten mit einem kurativ resezierten Kolonkarzinom im Stadium I und II ist eine adjuvante Chemotherapie im Regelfall nicht indiziert, mit einigen Ausnahmen, wie z.B. pT4-Tumore, G3/4-Differenzierung und nach Notfalloperationen. Im Stadium III ist eine Chemotherapie durchzuführen. Im Stadium IV, also beim Vorliegen von Fernmetastasen, z.B. Lebermetastasen muss nach einer primär palliativen Chemotherapie nach spätestens 3 Zyklen überprüft werden, ob im Falle zwischenzeitlicher Remission nunmehr nicht doch eine Metastasenresektion im Gesunden möglich ist. Mit einer derartigen Entwicklung ist in ca. 15% der Fälle zu rechnen. Als Kontraindikationen zur Durchführung einer Chemotherapie gelten die in der Tabelle 1 aufgeführten Punkte.

Die Nachsorge ist wichtiger!

85% der Rezidive eines kolorektalen Karzinoms treten in den ersten 5 Jahren nach der Operation auf. Die Nachsorge sollte daher über diesen Zeitraum konsequent durchgeführt werden.

Zwar wird die Nachsorge im Stadium I und R0 Resektion in Anbetracht der geringen Rezidivrate und der günstigen Prognose nicht empfohlen, es ist jedoch zu bedenken, dass bei 2-3% aller ehemals Erkrankten metachrone Zweitkarzinome auftreten. Auch kann im Einzellfall bei intraoperativer Tumoreröffnung, L1- oder V1-Klassifikation, oder high-Grade-Karzinomen (G3/G4) bei möglicherweise erhöhtem Rezidivrisiko eine intensivierte Nachsorge sinnvoll sein. Für das Stadium IV existieren keine Empfehlungen zur Nachsorge.

Die Nachsorge für R0-resezierte kolorektale Karzinome im Stadium UICC-II und III ist aus Tabelle 1 ersichtlich. Es wird ein Bildgebendes Verfahren zum Ausschluss von Lebermetastasen empfohlen; Kostengründe und flächendeckende Verfügbarkeit sprechen für die Abdomensonografie in 6-monatigem Abstand über mindestens 2 Jahre, dann in jährlichen Abständen. Computertomografie des Abdomens, Endosonografie (beim Rektumkarzinom), sowie konventionelle Röntgenaufnahmen des Thorax können individuell eingesetzt werden. Das karzinoembryonale Antigen CEA ist nicht zum Screening verwendbar und nicht tumorspezifisch. Im Rahmen der Nachsorge wird jedoch die Bestimmung von CEA alle 6 Monate für mindestens 2 Jahre empfohlen. Ist der CEA-Wert postoperativ erhöht, erfordert dies eine weitergehende Diagnostik, berechtigt jedoch keinesfalls ohne weitere Abklärung zur Durchführung einer Chemotherapie. Der Wert des CEA kann durch Rauchen, Leberzirrhose und entzündliche Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes oder der Lunge erhöht werden. Eine grundsätzliche Altersbeschränkung für die Nachsorge gibt es nicht. Die spezielle Nachsorge bei Sonderfällen mit Zugehörigkeit zu den drei Risikogruppen wurde weiter oben an Ort und Stelle beschrieben.

Besonderheitem beim Rektumkarzinom

Beim Rektumkarzinom ist 3 Monate nach Abschluss der tumorspezifischen Therapie (Operation bzw. adjuvante Radiochemotherapie) zur Ausgangsbefunderhebung eine Computertomografie des Abdomens durchzuführen.

Nach lokaler Exzision eines pT1-low-risk-Karzinoms ist eine Nachsorge in jedem Fall auch im Stadium UICC-Ia empfohlen, da das Lokalrezidivrisiko erhöht ist. Hier ist die Rektoskopie bzw. eondoskopische Diagnostik nach ½, 1 Jahr und 5 Jahren empfohlen. Durch das weniger radikale operative Vorgehen ergibt sich somit eine intensivere Nachsorge als beim transabdominell resezierten Karzinom des Stadiums UICC-Ib. Ähnlich ist die Situation, wenn im Stadium UICC-II keine neoadjuvante oder adjuvante Radiochemotherapie gegeben wurde.

Sekundär-Metastasen und Lokalrezidiv

Es zeigt sich, dass bei sekundären Metastasen entsprechend durchgeführte Lungen- und Leberteilresektionen mit einer geringen Komplikationsrate einhergehen und mit großer Aussicht kurativ sind. Beim Auftreten von Sekundärmetastasen in der Nachsorge sollte daher der Patient immer in einem spezialisierten Zentrum zur Evaluation vorgestellt werden. Beim lokoregionärem Lymphknotenrezidiv des Kolonkarzinoms sollte sofern möglich der Versuch einer kurativen kompletten Resektion erfolgen. Beim Lokalrezidiv des Rektumkarzinoms sollte eine individuelle Therapieentscheidung getroffen werden. Besteht die Möglichkeit einer R0-Resektion sollte eine primäre Operation erfolgen. Ohne Aussicht auf R0-Resektion sollte eine neoadjuvante Radiochemotherapie erfolgen.

Prognose des Kolonkarzinoms

Die 5-Jahres-Überlebensrate des Kolonkarzinoms ist stark abhängig vom Tumorstadium. Sie liegt insgesamt bei 50-60%. Maßgeblich ist das histopathologische Stadium. Im Stadium UICC-I liegt sie derzeit bei etwa 90-100%, im Stadium II bei 60-90%, im Stadium III bei etwa 30-80% und im Stadium IV bei ca. 15-20%.  Insgesamt beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate nach R0-Resektion eines Kolonkarzinoms ohne Fernmetastasen (ohne UICC-IV) ca. 85%. Diese Zahlen sind stark zentrumsabhängig.

Prognose des Rektumkarzinoms

Durch multimodale Konzepte mit neoadjuvanter Radiochemotherapie, Einhalten der onkologischen Resektionsprinzipien und adäquater adjuvanter Therapie konnten auch bei lokal fortgeschrittenen oder nodal positiven Rektumkarzinomen die die 5-Jahres-Überlebensrate über 70% gesteigert werden. .

Tabelle 10:Kontraindikationen der adjuvanten Chemotherapie bei Kolonkarzinomen

Tabelle 1: Allg. Nachsorgeschema nach kolorektalem Karzinom

Universitätsklinikum Würzburg
Chirurgische Klinik & Poliklinik
Zentrum Operative Medizin
Oberdürrbacher Str. 6
D-97080 Würzburg
Zentrales Patientenmanagement:
Tel: (0931) 201 39999

Fax: (0931) 201 39994
Email: zpm@chirurgie.uni-wuerzburg.de