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Leberchirurgie

    Welche Erkrankungen der Leber bedürfen einer chirurgischen Therapie?

    Primäre Lebertumore

    Bösartige Geschwülste (Tumoren), die primär in der Leber entstanden sind, wie das

    • Leberzellkarzinom (HCC := Hepatocelluläre Carcinom)
      oder
    • Gallengangskarzinom (CCC := Cholangiocelluläre Carcinom)

    Die Häufigkeit dieser Tumoren nimmt in den letzten Jahren aufgrund viral bedingter Leberentzündungen (Hepatitiden) und steigender Lebenserwartung stetig zu.

    Absiedelung anderer Tumoren

    Bösartige Tumoren, die sich in die Leber absiedeln. Dabei ist am häufigsten eine Absiedelung (Metastase) eines Dick- oder Enddarmkarzinomes (Colon- oder Rektumkarzinom) zu beobachten. Die Absiedelungen treten entweder zusammen mit dem Ursprungstumor auf (synchron), oder entstehen erst im weiteren zeitlichen Verlauf (metachron).  Unter Einbeziehung einer begleitenden Chemotherapie lassen sich viele colorektale Metastasen in der Leber durch vollständige chirurgische Entfernung gut therapieren. Absiedelungen aus anderen Ursprungskarzinomen wie Magen oder Bauchspeicheldrüse zeigen eine weniger gute Ansprechrate auf die Therapie. 

    Gutartige Tumore

    Die häufigste Raumforderung in der Leber stellt eine Zyste dar. Leberzysten sind bei ungefähr jedem 10. Menschen nachweisbar, entstehen bereits bei der Organanlage im Embryonalstadium und bedürfen bei fehlender Beschwerdesymptomatik keiner Therapie.

    Im Falle von Symptomatik (Völlegefühl, Oberbauchschmerzen) aufgrund der Größenausdehnung der Zyste kommt z.B. eine Leberzystenentdeckelungin Frage, die mittels Schlüssellochchirurgie durchgeführt werden kann (siehe unten).

    Weitere gutartige Tumoren der Leber, die für eine chirurgische Behandlung nur bei deutlicher Größenzunahme oder Beschwerdesymptomatik in Frage kommen, sind

    • Hämangiom (Blutschwamm in der Leber)
    • Adenom (gutartige Neubildung/Anhäufung von Leberzellen)
    • FNH (Fokal Noduläre Hyperplasie, gutartige Neubildung von Leber-, Gallengangs- und Bindegewebszellen).

    Infektiöse Prozesse

    Eitrige Leberabszesse bedürfen der sofortigen Punktion und Drainierung (Einlage eines Ablaufschlauches). Ein kleiner Stich durch die Haut unter Röntgenkontrolle und lokaler Betäubung reicht dazu meistens aus.

    Eine Sonderform der infektiösen Leberraumforderung stellt die Echinokokkuszyste dar. Sie wird durch den Fuchs- oder Hundebandwurm ausgelöst. Eine komplette Zystenentfernung (Perizystektomie) ggf. auch unter Mitnahme von angrenzendem gesundem Lebergewebe und gleichzeitiger medikamentöser Behandlung mit antiparasitären Substanzen ist heutzutage Therapie der Wahl. Bei der Behandlung dieser Erkrankung besteht Zusammenarbeit mit dem Institut für Hygiene und Mikrobiologie der Universität.

    Wie werden Operationen an der Leber durchgeführt?

    Leberresektion (Teilentfernung von Lebergewebe)

    Dabei kommen atypische Resektionen in Frage, die sich nicht an den natürlich vorkommenden Segmentgrenzen orientieren. Die andere Möglichkeit sind anatomische Resektionen, die bei der Monosegmentresektion (Einsegmententfernung) beginnen, und bis zu einer erweiterten Halbseitenentfernung rechts (Segmente 1+4+5-8, Entfernung von bis zu 70-80% des Lebergewebes) ausgedehnt werden können.

    Liegt der Tumor zentral im linken Leberlappen erfolgt z.B. eine Halbseitenentfernung der linken Leberseite (Hemihepatektomie links, Segmente 1-4, siehe Abbildung links).

    Bei den anatomischen Resektionen orientiert man sich an den acht Segmenten der Leber, die aufgrund ihrer Gefäßversorgung natürliche Absetzungsgrenzen darstellen (vergleichbar mit einem Baum mit acht Hauptästen, siehe Bild Mitte: Lebersegmentschema).  Die Durchtrennung des Lebergewebes wird standardmäßig mit einem Ultraschallmesser oder Wasserstrahldissektor durchgeführt um starkem Blutverlust, Nachblutungen und Galleleckagen vorzubeugen  (Bild rechts).

    Um bei ausgedehnten Leberresektionen eine Vorbereitung bzw. Volumenzunahme (Hypertrophie) des verbleibenden Leberrestgewebes zu erzielen, wird in Einzelfällen ca. 4 Wochen vor Resektion eine Teilthrombosierung der Pfortader an dem zu entfernenden Leberlappen durchgeführt (Pfortaderembolisation). Dies erfolgt unter Röntgenkontrolle und lokaler Betäubung mittels Punktion durch die Haut.

    Minimal-invasive Eingriffe

    Durch Einsatzt der Laparoskopie (Bauchspiegelung) kann unter minimaler Bauchdeckenbelastung operiert werden. Erreicht wird dies durch endoskopische Zugangswege (Schlüssellochchirurgie) bei Tumorentfernungen im Leberrandgebiet (laparoskopische Leberresektion) oder bei Zystenentdeckelungen.

    Lebertransplantation

    Ein kompletter Austausch der Leber wird notwendig, wenn das gesamte Lebergewebe durch eine chronische Grunderkrankung eingeschränkt arbeitet, z.B. infolge einer viralen Leberentzündung (v.a. Hepatitis B und C), einer autoimmunen Schädigung oder nutritiv toxischen Einflüssen mit nachfolgender Leberzirrhose.

    Bei einem auf dem Boden einer Leberzirrhose entstandenem Leberzellkarzinom kann in Abhängigkeit von der Tumorausdehnung ebenfalls eine Transplantation indiziert sein. Ein akutes Leberversagen, verursacht durch Hepatitiden, Vergiftungen (z.B. Paracetamol oder Knollenblätterpilz) oder Stoffwechselerkrankungen (z.B. Morbus Wilson) bedarf bei ausbleibender Selbstregeneration der Leber einer notfallmäßigen Lebertransplantation.

    Die Zuteilung der Organe nach Dringlichkeit wird über das europäische Transplantationszentrum in Leiden geregelt.

    Zusätzlich besteht seit einigen Jahren an der Chirurgischen Universitätsklinik Würzburg die Möglichkeit eines Leberersatzverfahrens (MARS®) zur kurzfristigen Überbrückung eines akuten Leberversagens.

    Alternative oder zusätzliche Behandlungsverfahren bei bösartigen Lebertumoren

    Neben den oben beschriebenen chirurgischen Verfahren, die bei bösartigen Lebertumoren alle mit dem Ziel einer kompletten Tumorentfernung durchgeführt werden (kurativ), kommen in enger Zusammenarbeit mit unserer radiologischen und onkologischen Kollegen bei fortgeschrittenen oder komplexen Tumorerkrankungen - alternativ oder zusätzlich - folgende minimal invasive Verfahren zur Anwendung:

    Thermoablative Verfahren (Radiofrequenzablation)

    Unter lokaler Betäubung oder Vollnarkose erfolgt unter Röntgenkontrolle das Einbringen einer Thermosonde in den Leberherd. Nach korrekter Platzierung wird über die Sondenspitze hochfrequenter Strom geleitet, der mit einen Hitzeabstrahlfeld von wenigen Zentimetern Durchmesser den Tumor komplett oder teilweise zerstört bzw. verödet.

    Chemoembolisation

    Über das arterielle Gefäßsystem wird ein Katheter von der Leiste aus in den Leberlappen, in dem der Tumorherd sitzt, eingebracht. Hier erfolgt ein  hochselektives Anreichern von Chemotherapeutikum zusammen mit einem Embolisat, welches die weitere Blutversorgung des Tumors unterbindet. Somit kommen gleichzeitig zwei antitumoröse Effekte (Blutzufuhr wird geblockt und die Tumorzellen durch Chemotherapie zerstört) zum Einsatz.

    SIRT (Selektive Interne Radio-Therapie)

    SIRT ist eine innovative Behandlungsform mit radioaktiven Kügelchen, die vergleichbar mit der Chemoembolisation mittels Katheter über das Gefäßsystem im Gebiet des bösartigen Lebertumores angereichert werden. Diese Therapieform wird derzeit von den Kollegen der Radiologie und Nuklearmedizin an der Universitätsklinik Würzburg etabliert.

    Chemotherapie

    Im Rahmen unserer interdisziplinären Tumorkonferenz (jeden Donnerstag Nachmittag) werden mit den Kollegen der Onkologie und Gastroenterologie alternative, neoadjuvante (unterstützend vor Operation) oder adjuvante (prophylaktisch nach Operation) Chemotherapieverfahren besprochen, um ein individuelles und optimal auf den Patienten abgestimmtes Behandlungsregime zu erreichen.

    Stationärer Aufenthalt

    Nach minimal-invasiven Eingriffen bzw. alternativen Behandlungsverfahren beträgt der stationäre Aufenthalt in der Regel 2-4 Tage. 

    Bei Leberresektionen ist mit einer stationären Liegedauer von 10 -14 Tagen zu rechnen.

    Eine Anschlussheilbehandlung (Rehabilitation) in einer heimatnahen Rehaklinik ist nach größeren Lebereingriffen empfehlenswert, und wird während des stationären Aufenthaltes durch unseren Sozialdienst eingeleitet.

    Als Haus der Maximalversorgung können wir auf eine langjährige Erfahrung bei der Planung, Durchführung und Nachbehandlung von Lebereingriffen zurückgreifen. Die notwendige perioperative Infrastruktur wird in unserem Zentrum für operative Medizin durch die enge Verzahnung mit diagnostischer und interventioneller Radiologie, Intensivmedizin, Gastroenterologie, Strahlentherapie und Onkologie gewährleistet.

    Impressionen

    Universitätsklinikum Würzburg
    Chirurgische Klinik & Poliklinik
    Zentrum Operative Medizin
    Oberdürrbacher Str. 6
    D-97080 Würzburg
    Zentrales Patientenmanagement:
    Tel: (0931) 201 39999

    Fax: (0931) 201 39994
    Email: zpm@chirurgie.uni-wuerzburg.de