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Stuhlinkontinenz

Stuhlinkontinenz bezeichnet das unwillkürliche Entweichen von Inhalt aus dem Darm bzw. den unkontrollierten Abgang von Flüssigkeiten oder Winden. Sie betrifft Menschen aller Altersgruppen, kommt aber häufiger bei älteren Menschen und Frauen vor. Die mit der Symptomatik verbundenen psychischen Belastungen sind enorm.

Obwohl es sich vor allem bei älteren Menschen um ein weit verbreitetes Leiden handelt, gibt es auch viele jüngere Menschen, die von diesen Problemen betroffen sind. Umso bedauerlicher ist es, dass Stuhlinkontinenz in der Öffentlichkeit bis heute ein Tabu-Thema darstellt. Der unkontrollierte Abgang von Winden oder Stuhl und die damit verbundenen Gerüche und Geräusche sind für alle Beteiligten äußerst peinlich und mit Scham und Ekel besetzt.

Leidet jemand unter Stuhlinkontinenz, so verändert sich sein Leben dramatisch. Empfindungen der Peinlichkeit und Scham führen dazu, dass die Krankheit oft so lange wie möglich verschwiegen wird. Viele Patienten vertrauen sich nicht einmal ihrem Arzt an, weil sie sich nicht trauen, über stuhlverschmierte Unterwäsche oder Einkoten offen zu sprechen. Man kann deshalb von einer hohen Dunkelziffer ausgehen.

Die Folge ist, dass viele Betroffene ihre sozialen Kontakte einschränken und es vermeiden, aus dem Haus zu gehen.

Stuhlinkontinenz stellt auch eine Beziehung, Partnerschaft oder Ehe auf eine harte Probe – insbesondere, wenn es nicht gelingt, sich offen auszutauschen. Hier spielt der Bereich der Sexualität eine ganz besonders wichtige Rolle. Ängste vor einem Stuhlverlust während des Geschlechtsverkehrs und Unsicherheiten, wie der Partner darauf reagieren würde, führen nicht selten dazu, das Sexualleben gänzlich einzustellen.

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass es zu immensen psychosozialen Belastungen bei Stuhlinkontinenz  kommt. Das Leben vieler wird leer und eintönig, trost- und inhaltslos.

Dabei steht uns heutzutage eine breite Palette von konservativen und operativen Therapien zur Verfügung, mit denen die Inkontinenz sehr gut behandelt werden kann!

Merke: Stuhlinkontinenz ist gut behandelbar!

Ursachen

Die Ursachen einer Stuhlinkontinenz können vielfältig sein und überlappen sich häufig. Wenn nur einer der Mechanismen zur Steuerung der Stuhlentleerung ausfällt, so wird das in der Regel durch sogenannte Kompensationsmechanismen wieder ausgeglichen. Außerdem spielen auch subjektive Eindrücke eine Rolle dabei. Folgende Ursachen können eine Stuhlinkontinenz auslösen:

Sensorische Störung:

Der Stuhlabgang wird nicht richtig gespürt durch:

  • Haemorrhoiden (Vorstülpen ausgedehnter Hämmorrhoiden nach außen mit Verlust der sensiblen Wahrnehmung)
  • Diarrhoe
  • Rektumprolaps (Vorstülpen der Darmschleimhaut nach außen mit Verlust der sensiblen Wahrnehmung)
  • Dickdarmentzündung (Colitis)

 Muskuläre Störung:

Der Schließmuskel funktioniert nicht oder ist überlastet durch:

  • Überdehnung durch Stuhlverhalt im Enddarm, chronische Verstopfung
  • Beckenbodensenkung (häufige Alterserscheinung durch Bindegewebsschwäche und Abbau der Beckenmuskulatur, Operationen an der Gebärmutter)
  • Tumoren, Tumor-OP
  • Fistelspaltung
  • Dammriss während der Geburt mit Verletzung des Schließmuskels
  • Infiltrierende Abszesse
  • Angeborene Fehlbildung (Analatresie)

 Neurologische Störung:

Schäden des Rückenmarkes oder des Gehirns

 Medikamente:

  • Psychopharmaka
  • Abführmittel in hoher Dosierung (z. B. Paraffin)

 Psychische/psychiatrische Störung:

  • Rückfall in kleinkindliche Verhaltensweisen (Psychosen)
  • Konflikte mit Betreuungspersonen

Formen der Stuhlinkontinenz

Man unterscheidet verschiedene Formen der Stuhlinkontinenz, in vielen Fällen kommen mehrere der Faktoren zusammen. Die Inkontinenz kann sowohl angeboren, als auch erworben sein.

Stuhlinkontinenz durch Stuhlentleerungsstörung

Bei inkompletter Entleerung des Mastdarms (Stuhlentleerungsstörung) verbleibt Stuhl dauerhaft im unteren Mastdarm und lastet auf dem Schließmuskelapparat, der den Analkanal unter diesem Druck nicht dauerhaft verschließen kann. Es kommt zu unwillkürlichen Abgang von kleinen Mengen Stuhlgang, häufig in Form einer Schmierinfektion. Zusätzlich führt ein Aufstau des Stuhls im Rektum  zu einer mechanischen Passagebehinderung.  Durch eine Aktivierung sekretorischer Prozesse versucht der Körpers, das Passagehindernis durch Verflüssigung der Stuhlmassen funktionell zu umgehen. Der auf dem Boden dieses Mechanismus verflüssigte Stuhl passiert das mechanische Hindernis teilweise explosionsartig und führt zu einem imperativen Stuhldrang, der dann nicht mehr unterdrückt werden kann. So erklärt sich die auf den ersten Blick paradoxe Situation, dass eine Verstopfung gleichzeitig zu einer Inkontinenz führen kann.

Merke: Stuhlentleerungsstörung und Stuhlinkontinenz treten gehäuft zusammen auf!

Inkontinenz durch Störung der rektalen Reservoirfunktion.

Zur Störung der Speicherfunktion des Mastdarms kann es auch nach Operationen kommen. Zwar wurden in der Rektumkarzinom-Chirurgie mehr und mehr schließmuskelerhaltende Operationen eingeführt, die nach der Entfernung des Tumors einen Wiederanschluss des Darmes bis zur inneren Schließmuskelöffnung ermöglichen, eine Vernarbung in der Umgebung sowie das Fehlen der speziellen Erweiterung des Mastdarms führen dann aber zum gehäuften Stuhlgang und zur Inkontinenz. Auch chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa), die über Jahre zu einer Veränderung der Darmwand führen, können Ursache für einen Verlust der Speicherfunktion sein.

Sensorische Stuhlinkontinenz

Sie liegt vor, wenn die sensible Wahrnehmung der Schleimhaut des Analkanals gestört ist. Dieses kann beispielsweise der Fall sein bei neurologischen Erkrankungen, wie zum Beispiel Bewusstlosigkeit oder Schlaganfall, aber auch, wenn die Schleimhaut des Analkanals wie zum Beispiel bei einem Anal- oder Rektumprolaps nach außen gestülpt ist und damit an Wahrnehmungssensibilität einbüßt. Ist bei einer Analatresie der Analkanal nicht angelegt oder kam es durch Korrekturoperationen im Durchzugsverfahren zum teilweisen oder vollständigen Verlust der Analschleimhaut, fehlt hier ebenfalls die sensible Wahrnehmung, so dass sich wiederum das klinische Bild einer sensorischen Stuhlinkontinenz ergibt.

Muskulären Stuhlinkontinenz (Schließmuskelschwäche)

Bei ihr ist der Analsphinkter geschädigt, die sensible Wahrnehmung durch die Analkanal-Schleimhaut ist dabei intakt. Häufigste Ursache für eine mechanische Schädigung des Schließmuskelapparates ist ein Dammriss nach vaginaler Entbindung. Weiterhin können sich komplexe Schädigungen durch eine unzureichende Funktionsfähigkeit der Beckenbodenmuskulatur bei der sogenannten Beckenbodeninsuffizienz ergeben. Manchmal zeigt sich hier die Kombination mit einem Rektumprolaps, vor allem bei älteren Frauen. Aber auch Fisteln und Fisteloperationen, speziell bei den hochreichenden Analfisteln, können eine teilweise oder vollständige Zerstörung des Ringmuskels (Sphincter ani internus) zur Folge haben. Eine narbige Ausheilung des Defektes führt zwar nicht zum vollständigen Verlust der Sphinkterkraft, jedoch ist durch die Erweiterung des Ringmuskels die Kraft herabgesetzt. Im höheren Lebensalter kann sich dann bei Nachlassen der Gewebeelastizität eine Stuhlinkontinenz ausbilden.

Neurogene Stuhlinkontinenz

Eine Inkontinenz kann als Ursache auch eine Funktionsstörung im Rückenmark oder Gehirn haben. Sie wird beobachtet bei Schlaganfall, Metastasen/Tumor, Demenz oder aber degenerative Erkrankungen, Rückenmark: Multiple Sklerose, degenerative Erkrankungen, Metastasen/Tumor, Cauda-equina-Syndrom (Quetschung des pferdeschweifförmigen Nervenfaserbündels am Ende des Rückenmarks), periphere Neuropathie (Nervenschädigung), Spina bifida (Spaltbildung an der unteren Wirbelsäule).

Untersuchungen

Am Anfang der Diagnostik einer Stuhlinkontinenz steht die ausführliche Anamnese, mit der Beschwerdebeginn, Stuhlfrequenz,  die Erhebung eines Punktesystems (Scores), Stuhlbeschaffenheit, Umstände des unfreiwilligen Stuhlabgangs, aber auch vorhandene Systemerkrankungen, frühere Therapien, Anzahl und Ablauf. Dann erfolgt:

  • Proktologische Untersuchung mit dem Finger und der Anuskopie/Proktoskopie
  • Darmuntersuchung mit Rektoskopie und Koloskopie
  • Druckmessung des analen Verschlussapparates in Ruhe und beim Kneifen
  • Elektromyographie der Muskeln (EMG) zur Abgrenzung eines Nervenschadens
  • Ultraschalluntersuchung  des Afters (anale Endosonographie) zur Abgrenzung von Verletzungen, Durchtrennungen der Schließmuskulatur und der Beckenbodenmuskeln.
  • Röntgen bzw. Kernspinnuntersuchung des Enddarmes (Defäkographie)
  • Messung der Geschwindigkeit der Dickdarm-Passage (Colon-Transitzeit)
  • Prüfung der Stuhlhaltefähigkeit und des Entleerungsverhaltens

Therapie

Konservative Therapie

Durch Medikamente wie z. B. Loperamid aber auch Ballaststoffen wie z. B. indischer Flohsamen kann die Stuhlkonsistenz so beeinflusst werden, dass nicht mit unerwarteten Stuhlentleerungen gerechnet werden muss. Regelmäßige Zäpfchen oder http://lexikon.freenet.de/Klistier Klistiere werden dazu benutzt, um den Darm zu einer bestimmten Zeit zu entleeren.  Wesentlich effektiver ist das vollständige Ausspülen des Dickdarms (anale Irrigation) mit einer einfachen Apparatur einmal pro Tag. Bei dem so entleerten Dickdarm kommt es nur noch selten zu unwillkürlichem Stuhlabgang.

Mit Beckenbodengymnastik kann man die Muskulatur im Beckenboden stärken, z. B. durch Zusammenkneifen des Schließmuskels und des Beckenbodens mehrmals täglich. Gut wirksam ist dabei die Verwendung von speziellen Trainingsgeräten (Biofeedback).

Operative Therapie

Zur Behandlung der Stuhlinkontinenz sind in der Vergangenheit viele operative Verfahren entwickelt und angewandt worden, wobei die meisten aufgrund von Ineffizienz jedoch wieder verlassen wurden. Nur noch wenig eingesetzt werden z.B. eine Raffung des Beckenbodens (Levatorplastik, post anal repair), eine sog. Gracilis-Plastik oder ein künstlicher Schließmuskel (artificial bowl sphincter).

In den Vordergrund getreten sind Verfahren, die eine inkomplette Entleerung des Endarms als Ursache der Inkontinenz beheben sollen. Hierbei ist besonders die STARR-OP (Stapler-unterstützte, transanale Rektumresektion) hervorzuheben. Eine reine Schwäche des Schließmuskels ist seltener, kann dann aber sehr gut durch eine sakrale Nervenstimulation (SNS) behoben werden.

STARR

Entscheidend für die Stuhlkontinenz ist die regelmäßige Entleerung des Mastdarms (Stuhlentleerungsstörung), der beim gesunden Menschen übrigens nicht andauernd mit Stuhl gefüllt. Verbleibt Stuhl dauerhaft im unteren Rektum und lastet so auf dem Schließmuskelapparat, kann dieser den Analkanal nicht ausreichend verschließen. Der Tonus des Schließmuskels sinkt und es kommt zu einer Inkontinenz.

Meistens ist eine Stuhlentleerungsstörung durch eine Aussackung bzw eine Einstülpung des Mastdarms („Rektocele“ und „Intussuszeption“) bedingt, die häufig bei Frauen über 60 Jahre mit mehreren Geburten in der Vorgeschichte vorkommt.

Diese Aussackungen können mit einer gut verträglichen Operation (stapled transanal rectum resection, „STARR“) abgetragen werden. Im Zuge der verbesserten Stuhlentleerung verbessert sich bei den meisten Frauen auch die Kontinenz.

Starr-Operation

Bei der Operation wird die Rektumwand mit einer Naht gefasst, in ein Klammernahtgerät eingezogen, anschließend abgetrennt und gleichzeitig wieder vernäht. Hierdurch wird das Rektum „geliftet“ und kann besser entleert werden.

Merke: Durch eine verbesserte Stuhlentleerung bessert sich auch die Kontinenz

Mögliche Komplikationen

Selten treten Blutungen und Schmerzen nach der Operation auf.

Hinweise

Vor der Operation

Gegebenenfalls müssen Medikamente wie Marcumar® oder Aspirin® abgesetzt werden, da sie die Blutgerinnung beeinträchtigen. Dies geschieht in Rücksprache mit dem Arzt.

Nach der Operation

Der stationäre Aufenthalt beträgt 4-5 Tage. Der Stuhlgang sollte unmittelbar nach der Operation weich gehalten werden. Selten verstärkt sich die Inkontinenz unmittelbar nach der Operation, was sich jedoch im ersten Jahr zu 95% zurückbildet. Bei dann noch bestehender Inkontinenz kann eine sakrale Nervenstimulation erfolgen.

Sakrale Nervenstimulation

Eine neuere Methode stellt die "Sakrale Nervenstimulation" dar. Das Verfahren lehnt sich vom Grundgedanken an das Prinzip des Herzschrittmachers an und wurde zunächst von Urologen zur Therapie der Harninkontinenz angewendet. Hierbei wird durch spezielle Elektroden in Verbindung mit einem unter die Haut eingepflanzten Schrittmacheraggregat die nervale Endstrecke zum Schließmuskel stimuliert und damit wieder ein ausreichender Muskeltonus erreicht, wobei dieser nicht bewusst wahrgenommen wird. Das Verfahren ist besonders bei neurologisch bedingter Inkontinenz wirksam, kann aber auch bei anderen Inkontinenzformen wie zum Beispiel eine Schließmuskelschwäche oder einer sensorischen Inkontinenz eingesetzt werden. Für die Therapie muss einer kleiner Schrittmacher operativ in das Gesäß eingesetzt werden. Dieser Schrittmacher gibt schwache elektrische Impulse an die im unteren Rückenbereich befindlichen Sakralnerven ab. Die Sakralnerven steuern die Funktionen von Beckenboden, Blase und Darm.

Sakrale Nervenstimulation
und
Schrittmachereinbau

Eine wichtige Besonderheit der Therapie ist, dass der Patient sie testen kann, bevor er sich dafür entscheidet (PNE-Test). Nach der Punktion wird der Draht zu einem externen Gerät ausgeleitet, das Impulse sendet. Nun werden verschiedene Reizstärken ausprobiert und die Kontraktion des Schließmuskels beobachtet. Die richtige Reizschwelle ist, dass man die Kontraktion gerade eben nicht wahrnimmt.

Die Therapie wird nur dann in Betracht gezogen, wenn der Patient auf den Test positiv anspricht. 3 Wochen nach erfolgreichem PNE-Test erfolgt der definitive Schrittmachereinbau.

Mögliche Komplikationen

Selten treten Blutungen und Infektionen nach der Operation auf. Noch nicht aufgetreten aber theoretisch denkbar ist eine Infektion, die in das Sakralmark fortschreitet und dieses schädigen kann.

Hinweise

Vor der Operation

Gegebenenfalls müssen Medikamente wie Marcumar® oder Aspirin® abgesetzt werden, da sie die Blutgerinnung beeinträchtigen. Dies geschieht in Rücksprache mit dem Arzt.

Nach der Operation

Sowohl nach dem PNE-Test als auch nach dem Schrittmachereinbau muß ein Stuhltagebuch geführt werden. Der Patient sollte sich regelmäßig zu Nachsorgeuntersuchungen in der Klinik vorstellen, um die Schrittmacherfunktion zu kontrollieren und ggf. zu verändern.  Nachts und beim Stuhlgang kann das Gerät über eine Fernbedienung ausgeschaltet werden. Die Batterie hält etwa 8 Jahre.

Merke: Die sakrale Nervenstimulation wirkt gut bei einer neurogenen Inkontinenz und einer isolierten Schließmuskelschwäche.

Universitätsklinikum Würzburg
Chirurgische Klinik & Poliklinik
Zentrum Operative Medizin
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