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Universitätsklinik Würzburg
Klinik & Poliklinik für
Allgemein- und Viszeralchirurgie,
Gefäß- und Kinderchirurgie

Zentrum Operative Medizin
Oberdürrbacher Str. 6
D-97080 Würzburg

Pforte: (0931) 201 55777

Notfall: (0931) 201-0

Zentrales Patientenmanagement
Mo-Fr. 08.00 -16.00 Uhr

Tel:  (0931) 201 39999
Fax: (0931) 201 39994

Email:
ZPM-chirurgie@klinik.uni-wuerzburg.de

Maßgeschneiderte Therapiekonzepte

Die Behandlung von Ösophaguskarzinomen erfordert maßgeschneiderte Therapiekonzepte, die an die individuelle Tumorsituation und das individuelle Risiko des Patienten anzupassen sind. Die signifikante Verbesserung der Prognose von Patienten nach chirurgischer Resektion eines Ösophaguskarzinoms in den vergangenen Jahrzehnten ist auf eine Vielzahl von Faktoren zurückzuführen:

-       Verbesserte Diagnostik

-       Vermehrte Detektion bzw. Inzidenzanstieg von Frühkarzinomen

-       Überwachungsstrategien bei Präkanzerosen

-       Verbessertes Verständnis der Pathophysiologie

-       Unterscheidung der zwei Tumorentitäten

-       Verbesserte Patientenselektion, basierend auf der Risikoanalyse

-       Multimodale Therapiekonzepte (vor allem neoadjuvante Therapie)

-       Verbesserte chirurgische Technik

-       Neue chirurgische Konzepte mit Limitierung des Ausmaßes des Eingriffs

Zwei Tumorentitäten: Adenokarzinom und Plattenepithelkarzinom

Eine der entscheidenden Erkenntnisse der vergangenen Jahrzehnte ist die Unterscheidung der zwei Haupttumorentitäten des Ösophaguskarzinoms:

  • Das Plattenepithelkarzinom, für das Rauchen und Alkohol die Hauptrisikofaktoren darstellen und welches in jeder Höhenlokalisation im Ösophagus (infracarinal, supracarinal und cervical) auftritt. Entscheidend ist der Bezug zum Trachebronchialsystem.
  • Das Adenokarzinom, welches fast ausschließlich im distalen Ösophagus im Zusammenhang mit dem chronisch schädigenden Einfluß von gastroösophagealem Reflux entsteht. Als Präkanzerose wird der Barrett-Ösophagus angenommen, in dem die Karzinome einer gut definierten Sequenz histopathologischer Veränderungen folgend – über niedriggradige (low grade) und hochgradige(high-grade) intraepitheliale Neoplasie (früher: Dysplasie) – entstehen.

Diagnostik, Staging, Risikoanalyse

Ein Ösophaguskarzinom erfordert die ausführliche prätherapeutische Entnahme von Biopsien. Insbesondere bei lokal fortgeschrittenen Tumoren ist die Entnahme von mindestens 10 bis 12 Biopsien aus dem Tumor erforderlich, einerseits im Hinblick auf die Diagnosestellung, andererseits zur hinsichtlich der Anwendung von Response-Prädiktionsstrategien an diesem Material (Versuch der Vorhersage des möglichen Ansprechens auf eine neoadjuvante Therapie, anhand molekularen Markern). Obwohl diese Strategie noch in wissenschaftlicher Erprobung ist, ist hier die Zukunft der molekularen Therapieplanung beim Ösophaguskarzinom zu sehen.

Barrett-Ösophagus

Der Barrett-Ösophagus wird als Präkanzerose des Adenokarzinoms im distalen Ösophagus angesehen. Trotz des insgesamt niedrigen Risikos der malignen Progression wird für Patienten mit Barrett-Ösophagus gemäß nationalen und internationalen Leitlinien die Einbindung in endoskopische Überwachungsprogramme (‚Barrett Surveillance’) empfohlen:

  • BE ohne intraepitheliale Neoplasie: Kontrollendoskopie nach 3 bis 5 Jahren
  • BE mit niedriggradiger (low grade) intraepithelialer Neoplasie: Wiederholung der Endoskopie nach 1 Monat, dann nach ½ Jahr, weiter in jährlichen Intervallen

Der Nachweis einer hochgradigen (high grade) intraepithelialen Neoplasie erfordert die Einholung einer Zweitmeinung (2nd Opinion) durch einen Referenzpathologen. Diese Referenzpathologie ist zu fordern, wegen der diagnostischen Schwierigkeiten (Observer-Bias auf Seiten des Pathologen/ Sampling Error auf Seiten des Endoskopikers) und der weitreichenden therapeutischen Konsequenz: Beim Nachweis einer hochgradigen intraepithelialen Neoplasie ist die chirurgische Resektion indiziert.

Endoskopische Mukosaresektion (EMR) beim Ösophaguskarzinom

Bei Frühkarzinomen des Ösophagus spielt zunehmend die organerhaltende Therapiestrategie der endoskopischen Mukosaresektion (EMR) eine wichtige Rolle. Im Einzelfall kann die lokale Abtragung eines Frühkarzinoms bei Patienten mit Adeno-Frühkarzinomen eine kurative Therapieoption darstellen. Auf jeden Fall gewinnt die Endoskopische Mukosaresektion (EMR) einen entscheidenden Stellenwert als Stagingverfahren beim Frühkarzinomen. Die EMR wird von unseren Kooperationspartnern der Gastroenterologie angeboten, und nach eingehender Prüfung der Indikation durchgeführt.

Risikoanalyse beim Ösophaguskarzinom

Bei Ösophaguskarzinompatienten ist vor geplanter Operation eine spezielle Prüfung der Operabilität erforderlich. Wir verwenden ein speziell auf Patienten mit Ösophaguskarzinom abgestimmtes Scoring System (sog. Bartels-Score), Hiermit gelingt es objektiv festzulegen, ob ein Patient prinzipiell für die chirurgische Therapie qualifiziert ist. In dieses Scoresystem fließt die Beurteilung aller wichtigen Organsysteme, wie Kardiopulmonale Funktion, Nierenfunktion, Leberfunktion, zerberale Funktion und psychosoziale Funktion ein.

Minimal-invasive Ösophaguschirurgie

Auch in die Ösophaguschirurgie hat die minimal-invasive Technik Einzug gehalten. Sowohl der thorakale Akt (Ösophagusresektion) als auch der abdominelle Akt (Schlauchmagenbildung für den Magenhochzug) kann inzwischen in minimal-invasiver Technik durchgeführt werden. Ein vielversprechendes Konzept ist das der laparoskopischen ischämischen Präkonditionierung des Magens. Hierbei wird in einem zweizeitigen Vorgehen zunächst der Magen für die Schlauchmagenbildung vorbereitet, und auf seine spätere limitierte Blutversorgung vorbereitet. Der schlussendliche Stellenwert der minimalinvasiven Ösophaguschirurgie ist noch nicht geklärt, und einige operationstechnische Details – insbesondere im Hinblick auf die onkologische Eignung – sind noch offen, weshalb wir bislang nur den abdominellen Teil der Operation in minimal-invasiver Technik durchgeführt haben.

Fallzahlabhängigkeit der Ergebnisse

Für die Ösophaguschirurgie ist eine starke Fallzahlabhängigkeit der Ergebnisse bewiesen, sowohl bezogen auf die Institution (‚Hospital Volume’) als auch bezogen auf den Operateur (‚Surgeon Volume’). Verschiedenste Faktoren spielen hierbei eine Rolle, u.a die im Zentrum vorhandene Infrastruktur, die operative Erfahrung, das verfügbare interdisziplinäre Management im Bereich der Indikationsstellung und der perioperativen Therapie (chirurgische Intensivmedizin). 

Adjuvante Therapie

Ob eine adjuvante Therapie bei einem Ösophaguskarzinom die Prognose zu verbessern vermag ist durch Studien nicht hinreichend belegt. Eine Entscheidung für eine solche Nachbehandlung nach R0-Resektion durch unser interdisziplinäres Tumorboard kann bislang allenfalls als Individualentscheidung getroffen werden.

Sprechstunde für Erkrankungen des Oberen Gastrointestinaltraktes

Patienten mit Ösophaguskarzinom können in unserer Sprechstunde für Erkrankungen des oberen Gastrointestinaltraktes (immer Dienstags; PD Dr. von Rahden) vorgestellt werden. Die Terminvereinbarung erfolgt über unsere Zentrales Patientenmanagement (ZPM; Durchwahl 39999) oder auch direkt über PD Dr. von Rahden (Durchwahl 31045).

Universitätsklinikum Würzburg
Chirurgische Klinik & Poliklinik
Zentrum Operative Medizin
Oberdürrbacher Str. 6
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