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Universitätsklinik Würzburg
Klinik & Poliklinik für
Allgemein- und Viszeralchirurgie,
Gefäß- und Kinderchirurgie

Zentrum Operative Medizin
Oberdürrbacher Str. 6
D-97080 Würzburg

Pforte: (0931) 201 55777

Notfall: (0931) 201-0

Zentrales Patientenmanagement
Mo-Fr. 08.00 -16.00 Uhr

Tel:  (0931) 201 39999
Fax: (0931) 201 39994

Email:
ZPM-chirurgie@klinik.uni-wuerzburg.de

Leisten- und Schenkelhernien

An der Chirurgischen Klinik I des Universitätsklinikums Würzburg bieten wir Patienten mit einer Leisten- oder Schenkelhernie ein differenziertes Therapiekonzept, bei dem verschiedene Überlegungen integriert sind, an. Es ist ein individuelles, „maßgeschneidertes Konzept“. Die Eingriffe werden sowohl in Allgemein-, wie auch in Lokalanästhesie, ambulant oder stationär durchgeführt.  Zwecks Dokumentation und Vergleich der Ergebnisse unserer Patienten nehmen wir die Klassifizierung der Leisten- und Schenkelhernien nach Lloyd Nyhus und der EHS (European Hernia Society) vor. Beide Klassifikationen ergänzen sich, wobei in Zukunft möglicherweise ein Vorteil für eine der Beiden herausgearbeitet werden könnte. Bei Anwendung dieser Klassifikationen ist zu erwarten, dass in einigen Jahren unterschiedliche Primärbefunde differenziert angegangen und womöglich auch postoperative Empfehlungen gezielter ausgesprochen werden können. Anbei finden Sie eine vereinfachte Version beider Klassifikationen.

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Bei Vorhandensein eines Rezidivs ergibt sich die Wahl der idealen Operationstechnik aus dem vorausgegangenen Eingriff. War die Erstoperation über einen offenen (anterioren) Zugang durchgeführt worden (Shouldice oder Lichtenstein, zum Beispiel), soll gemäß den Leitlinien das Rezidiv über den endoskopischen Weg erfolgen (posteriorer Zugang, TAPP oder TEP). War die Erstoperation endoskopisch erfolgt, ist gemäß den Leitlinien ein offener Zugang mit Netzimplantation zur Behandlung des Rezidivs empfohlen (Lichtenstein). Hintergrund für diese Entscheidungen ist die niedrigere Komplikationsrate, wenn in einem noch nicht opertierten und wenig vernarbten Bereich präpariert wird.

Bei chronisch antikoagulierten Patienten (z.B. Marcumar) bevorzugen wir die offene Technik mit Einlage einer Redon-Drainage, unter stationären Bedingungen.

Wann können die Patienten wieder belasten?

  • Nach Netzimplantation ist die sofortige Belastung nach Maßgabe der Beschwerden möglich.
  • Nach Eingriffen ohne Netzimplantation (z.B. Shouldice) ist körperliche Schonung für 6-8 Wochen mit max. Belastung von 5 kg empfohlen.

Was muss postoperativ berücksichtigt werden? 

  • Das Nahtmaterial kann in der Regel nach 10-12 Tagen entfernt werden.
  • Bei Auftreten von Seromen kann eine Punktion erwogen werden.
  • Für Fragen und Begleitung des postoperativen Verlaufs sind wir rund um die Uhr für Sie ansprechbar.

Literaturempfehlungen zur Operationstechnik der Leistenhernien:

Bittner R et al. Ergebnisse der Magdeburger Konsensuskonferenz zur Hernienchirurgie. Zentralblatt für Chirurgie (2003) 128: 549-ff.

Bittner R. Standardtechnik der transabdominellen präperitonealen Patchplastik (TAPP). In: Bittner R, Leibl BJ, Ulrich M (Hrsg.) Chirurgie der Leistenhernie. Minimalinvasive Operationstechniken. pp 115-125. Basel : Karger. 2006.

Glassow F. The Shouldice repair for inguinal hernia. In Nyhus LM and Condon RE (eds). Hernia, ed.2, pp 163-173. Philadelphia : Lippincott. 1978.

Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK. The tension-free hernioplasty. American Journal of Surgery (1989) 157: 188-193.

Miserez M et al. The European Hernia Society groin hernia classification: simple and easy to remember. Hernia (2007) 11: 113-116.

Tamme C, Köckerling F. Standard-Technik total extraperitoneale Hernioplastik (TEP). In: Bittner R, Leibl BJ, Ulrich M (Hrsg.) Chirurgie der Leistenhernie. Minimalinvasive Operationstechniken. pp 126-139. Basel : Karger. 2006.

Bittner R, Arregui ME, Bisgaard T et al. Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia [International Endohernia Society (IEHS)]. Surg Endosc (2011) 25(9): 2773-2843.

Alfieri S, Amid PK, Campanelli G et al. International guidelines for prevention and management of post-operative chronic pain following inguinal hernia surgery. Hernia (2011) 15(3): 239-249.

Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M et al. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia (2009) 13(4): 343-403.

Narbenhernien

An der Chirurgischen Klinik I des Universitätsklinikums Würzburg beschäftigen wir uns seit vielen Jahren ebenfalls intensiv mit dem Thema der Narbenhernien-Operationen. So haben wir ein differenziertes Konzept („tailored approach“) ausgearbeitet und berücksichtigen zur Operationsplanung die individuellen Eigenschaften und Befunde des Patienten (Dietz et al., 2007). Grundlage für ein solches Konzept ist die objektivierbare Zuordnung von Patienten in Hernientypen und Risikogruppen. In den vergangenen Jahren sind Risikofaktoren für die Entstehung von Narbenhernien bzw. ihres Rezidivs in den Vordergrund getreten. Hat René Stoppa (1921-2006) noch vor 20 Jahren verkündet, wir seien nun soweit, dass durch Netzimplantationen alle Hernien langfristig geheilt werden können, musste die Chirurgie eines besseren belehrt werden: wir haben erkannt, dass das Rezidiv biologisch bedingt ist, so dass nach heutiger Auffassung bei Risikopatienten lediglich der Zeitraum lang genug sein muss, bis sich ein Rezidiv klinisch erneut manifestiert. Auch bei perfekter Operationstechnik mit einem idealen Netz, wird die langfristige mechanische Stabilität der Rekonstruktion an der Stabilität des umliegenden Bindegewebes, die im Alterungsprozess an Reißkraft verliert, gegebenenfalls scheitern. 

Ziel der operativen Versorgung von Narbenhernien sollte drei wesentliche Aspekte kombinieren: a) Die anatomische Rekonstruktion der Bauchdecke mit einer b) minimalen Implantation von alloplastischem Material und einer c) möglichst geringen Gewebespannung. Um diesem Ziel gerecht zu werden ist eine präzise Planung der Operation notwendig. An der Chirurgischen Klinik I haben wir eine Systematik vorgeschlagen, welche die therapieentscheidenden Parameter Morphologie (M), Bruchgröße (S) und Risikofaktoren (RF) in einer Narbenhernienklassifikation eint; die Wertigkeit des Befundes wird durch die Präfixe „p“ für eine primäre bzw. „r + Anzahl“ für eine rezidivierende Narbenhernie vorangestellt. Im klinischen Alltag wird die Klassifikation bereits erfolgreich angewendet, mit unmittelbarer Auswirkung auf die Therapieauswahl. Die Grundelemente der Klassifikation sind folgende:

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Operationstechniken, die den Defekt durch Naht reparieren, können wegen Rezidivraten bis zu 40% kaum noch empfohlen werden. Lediglich kleinere Nabelbrüche, die im eigentlichen Sinne primäre ventrale Hernien sind, und Trokareinstich-Hernien nach laparoskopischen Eingriffen können gegebenenfalls durch eine Primärnaht versorgt werden. Auch bei der klassischen Fasziendopplung nach Mayo, ist mit sehr hohen Rezidivraten von 31-62% zu rechnen. Bei den meisten Patienten ist die Verstärkung der Bauchdecke mittels eines Kunststoffnetzes unverzichtbar. Dabei können anhand der Netzlage mehrere  Verfahren differenziert werden. Wir empfehlen als Bauchdeckenverstärkung eine Netzimplantation in Sublay-Technik (Polypropylen-Netz, Ultrapro, Fa. Johnson & Johnson Medical GmbH) und alternativ ein Bauchdeckenersatz mit einer intraperitonealen Netzposition (IPOM mit beschichtetem Polyester-Netz, Parietex, Fa. Covidien Deutschland GmbH). Es ist darauf zu achten, dass als IPOM nur Netze mit Darmschutzschicht implantiert werden dürfen. Eine Besonderheit stellen Patienten mit Aszites-bedingten Nabelhernien dar (CAPD-Katheter oder Leberzirrhose), bei denen das Einwachsen eines Netzes erschwert sein kann; hier sollte zusätzlich zur Operationstechnik eine konsequente postoperative Aszites-Druckentlastung (Katheter zur kontinuierlichen Aszitesdrainage und Diuretika) erfolgen. Der Würzburger Therapie-Algorithmus wird hier kurz schematisch dargestellt und kann in der unten angeführten Beschreibung von Winkler et al. (2008) nachgelesen werden. Eine Kopie der elektronischen Datenerfassungsbank für Narbenhernien Patienten kann für Studienzwecke über E-mail kostenfrei bestellt werden.  

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Wann können die Patienten wieder arbeiten?

  • Nach Netzimplantation in Sublay-Technik ist die sofortige Mobilisation nach Maßgabe der Beschwerden möglich; das Heben von Gewichten über 5 Kg sollte für 4-6 Wochen vermieden werden.
  • Nach Netzimplantation in laparoskopischer IPOM-Technik ist die sofortige Belastung nach Maßgabe der Beschwerden möglich.

Sind Bauchbinden langfristig nötig?

  • Nein. Sie können in den ersten 2 Wochen dem Patienten als „Gedächtnisstütze“ dienen. Ein Tragen solcher elastischer Bauchbinden wird ein Rezidiv nicht verhindern können, da pathophysiologisch die Entstehung der Hernie nicht von äußeren Faktoren beeinflusst wird.

Müssen die Patienten nach so einer Operation ihren Lebensstil ändern?

  • Nein. Ziel sollte die vollständige soziale Integration sein. Denn ein zukünftiges Rezidiv wird primär durch die Biologie verursacht sein. Die Patienten sollten nach Maßgabe der Beschwerden ihren Lebensstil so natürlich wie möglich gestalten. Lediglich vor Extrem- und Leistungssport ist abzuraten.

Was muss postoperativ berücksichtigt werden?

  • Das Nahtmaterial kann in der Regel nach 10-12 Tagen entfernt werden.
  • Bei Auftreten von Seromen kann eine Punktion erwogen werden.
  • Chronische Schmerzen an der Netzfixationsstelle bei IPOM können meistens zufriedenstellend durch Infiltration einer Lokalanästhetika/Kortison Kombination behandelt werden.

Für Fragen und Begleitung des postoperativen Verlaufs sind wir rund um die Uhr für Sie ansprechbar. Tel: (0931) 201 38888

 

Literaturempfehlungen zum Thema Narbenhernien:

Winkler MS, Gerharz E, Dietz UA. Narbenhernienchirurgie. Übersicht und aktuelle Trends. Der Urologe 2008, 47(6): 740-747.

Dietz UA, Debus ES, Thiede A, Kuhfuß I. Inverting bilateral figure-of-eight suture of the rectus sheath after burst abdomen with destruction of the linea alba: a new technique. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2007;60(4):389-92.

Dietz UA, Hamelmann W, Winkler MS, Debus ES, Malafaia O, Czeczko NG, Thiede A, Kuhfuß I. An alternative classification of incisional hernias enlisting morphology, body type and risk factors in the assessment of prognosis and tailoring of surgical technique. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2007;60(4):383-8.

Ab Juni 2012 steht die Nutzung des Narbenhernienregisters der EHS (EuraHS) über www.eurahs.eu zur Verfügung

Anteriore costodiaphragmale Hernien (Morgagni und Larrey Hernien)

Anteriore costodiaphragmale Hernien sind meistens angeboren, können aber auch als Folge der Drainageausleitung nach Herzoperationen ober Teilentfernung des Sternums auftreten. Dadurch kommt es zur Verlagerung kleinerer oder größerer Anteile an Darmschlingen (meistens Colon transversum mit Omentum majus) ins Mediastinum und verdrängen Lunge und Perikard. Frauen sind häufiger davon betroffen als Männer. Meistens haben Patienten mit Zwerchfellbrüchen keine Beschwerden, so dass die Diagnose oft im späteren Alter, meistens nach einer Röntgenaufnahme oder CT des Thorax wegen anderer Indikation gestellt wird. Obwohl Zwerchfellhernien wenige Beschwerden machen, besteht die Indikation zur Operation wegen der Gefahr der Inkarzeration (Cave: Mediastinitis), der Passagestörung und Beeinträchtigungen der kardiopulmonalen Funktionen.

Wir führen diesen Eingriff bevorzugt laparoskopisch aus und bevorzugen dabei das Parietex-Netz (Covidien). Neben der Relokation der intraabdominellen Organe, ist die Netzfixation von großer Bedeutung bei diesem Eingriff. Transfasziale Fixationsnähte des IPOM-Netzes können chronische Schmerzen verursachen und auch die Fixation am Zwerchfell muss ausreichend beachtet werden. Wir haben ein eigenes Konzept der 3-Komponenten-Fixation des Netzes entwickelt: distal wird es transfaszial fixiert, im mittleren Bereich wird das Netz an die Unterkante der Bruchpforte genäht und im oberen Bereich an das Zwerchfell geklebt. Wir haben mit diesem Verfahren gute Erfahrung gesammelt und es auch veröffentlicht.

Für Fragen und Begleitung des postoperativen Verlaufs sind wir rund um die Uhr für Sie ansprechbar. Tel: (0931) 201 38888

Literaturempfehlungen zum Thema costodiaphragmale Hernien:

von Rahden BH, Spor L, Germer CT, Dietz UA. Three-Component Intraperitoneal Mesh Fixation for Laparoscopic Repair of Anterior Parasternal Costodiaphragmatic Hernias. J Am Coll Surg (2011) 214 (1): e 1-6.

Bauchwandbrüche an künstlichen Darmausgängen (Parastomale Hernien und Stoma-Prolaps)

Die parastomale Hernie ist weder eine ventrale noch eine inzisionale Hernie (keine Narbenhernie!). Sie ist eine künstliche Öffnung an der Bauchdecke und ermöglicht den Austritt eines Darmabschnittes, der meistens mit kollabiertem Lumen in einem Gebiet mit typisch hohen Druckverhältnissen liegt.

Parastomale Hernien mit oder ohne Stoma-Prolaps sind morphologisch sehr unterschiedlich. Ursache hierfür ist zunächst die Wahl der Lokalistation des Stomas im Rahmen der Erstoperation, mit Berücksichtigung der Bauchmuskulatur, der Qualität der umgebenden Haut, dem Verlauf der Hautfalten, der Gürtellinie und der knöchernen Strukturen. Daher muss nicht jede parastomale Hernie operiert werden. Wir empfehlen die Operation bei chronischer peristomaler Dermatitis, bei Bauchschmerzen und Beschwerden die auf das Stoma zurück zu führen sind, bei Problemen der Stromversorgung, bei Größenzunahme der Hernie, wenn es im Bruchsack zu einem Passage-Hindernis der Darmentleerung kommt oder bei Notfällen (Inkarzeration oder Perforation im Bruchsack).

Als Operationsmethode bevorzugen wir die minimalinvasive Technik (Laparoskopie), da sie für die meistens mehrfach voroperierte Bauchdecke am schonendsten ist. Zu beachten ist, dass bei diesem Eingriff oft eine technisch aufwändige Adhesiolyse durchgeführt werden muss. Da die Öffnung der Bauchdecke, durch die der Darm austritt, verbleiben muss, strecken wir den Darm zurück ins Abdomen und befestigen ihn mit einem speziellen beschichteten runden Netz in IPOM-Position (Parietex Composite Mono, Covidien) (Abbildung), indem wir einen Tunnel bilden, durch den der Darm vor dem Austritt zur Seite hin geschient wird. Erfahrungsgemäß lässt sich auf diese Weise ein guter Kompromiss zwischen dem Erhalten der Darmpassage und dem sicherem Verschluss der Hernie erreichen. Ein ähnliches Vorgehen wenden wir auch bei Stoma-Prolaps an.

Aufgrund unserer langjährigen Erfahrung mit parastomalen Hernien und Stoma-Prolaps, haben wir auch Patienten die wir gemeinsam mit unserer Stoma-Therapeutin begleiten, bei denen der richtige Zeitpunkt für eine Operation noch nicht gegeben ist. Gerne begleiten und beraten wir solche Patienten auch persönlich zu idealen Zeitpunkt der Operation, zum Management der Hernie und zum Verhalten während der Beobachtungszeit.

Wann können die Patienten wieder arbeiten?

• Nach offener Netzimplantation ist die sofortige Mobilisation nach Maßgabe der Beschwerden möglich; das Heben von Gewichten über 5 Kg sollte für 4-6 Wochen vermieden werden.

• Nach Netzimplantation in laparoskopischer IPOM-Technik ist die sofortige Belastung nach Maßgabe der Beschwerden möglich.

Was muss postoperativ berücksichtigt werden?

• Das Nahtmaterial kann in der Regel nach 10-12 Tagen entfernt werden.

• Begleitung durch Stoma-Therapeutin empfohlen.

• Chronische Schmerzen an der Netzfixationsstelle bei IPOM können meistens zufriedenstellend durch Infiltration einer Lokalanästhetika/Kortison Kombination behandelt werden.

 

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Fax: (0931) 201 39994
Email: zpm@chirurgie.uni-wuerzburg.de